|
Литература - Травматология (ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДОВ КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ)
Лекция травматология 3ТЕМА ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДОВ КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ. ШОК И СИНДРОМДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛИВАНИЯ. Причиной гибели раненых на поле боя являются острая кровопотеря и шок. Вовремя ВОВ умершие от кровопотери составили 30% всех обнаруженных на местесражения (по некоторым данным до 50%). Из числа умерших от кровопотери наполе боя у 60% были ранения грудной и брюшной полости, и значительно режеранения сосудов конечностей. Если развивается сильное кровотечение то их наполе боя спасти не удается, вторым можно наложить жгут. Поэтомупрактическое значение имеют повреждения сосудов конечностей, которыесоставляют 96% ранений крупных сосудов зарегистрированных на этапахмедицинской эвакуации. Среди смертельных кровотечений на первом месте стоят- живот, грудь и живот - до 30%, крупные сосуды конечностей: на бедре -42%, голень и стопа. Туловище, кисть смертельные исходы дают редко. Вообщеранения сосудов головы по статистике первой мировой войны и второй не былоособенно частым - 1%.Классификация повреждений сосудов:По виду поврежденного сосуда: ранения артерии, вены, артерии и вены (когдаидут в составе одного сосудисто-нервного пучка)По характеру повреждения: полные поперечные разрывы (концы сосударасходятся), неполные разрывы, боковые сквозные ранения (осколокпроскакивает через сосуд), касательные ранения (повреждение интимы непроисходит), то же самое может быть при ушибах (кровотечения нет, но черезнекоторое время стенка разрушается и начинается позднее кровотечение).ПО клиническому характеру: без первичного кровотечения и пульсациигематомы, с первичным кровотечением (из раны вытекает кровь), с образованиепульсирующей гематомы (из разорванного сосуда кровь выходит, раздвигаетткани и выходит в периферический конец сосуда, и образуется пульсирующаягематома, поэтому чтобы диагностировать ее надо прослушать местоповреждения).По месту излияния крови: с наружным кровотечением, с внутреннимкровотечением (что характерно для повреждения полостей), с внутритканевымкровотечением (характерно для множественных закрытых переломов костей таза,при этом нарушается целостность многих сосудов и кровь изливается вмежмышечные пространства, в суставы). Борются с внутритканевым кровотечениепутем перевязки сосуда (если не найти сосуд, то переливают жидкость до техпор, пока давление в сосудах и гематоме не сравняется).По времени: первичные кровотечения, повторные (чаще бывают место разрывамаленькое и периодически приоткрывается), вторичные возникают черезнекоторое время (раннее через несколько часов и дней, позднее - через 8-14дней, когда рана гранулирует). Вторичные кровотечения чаще всего бываютвследствие размягчения и нагноения тромба, или вследствие обширногонагноения раны.СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯКровотечение наружу, пульсация гематомы, ишемические расстройства напериферии (отсутствие пульса на стопе. Дополнительные сведения: сообщениесамого пострадавшего (может быть преувеличенным), сильно промокшая повязкаи одежда, кровь на носилках, наличие жгута, обнаружение сгустков крови втканях при первичной обработке. Все это сопровождается ухудшением состоянияраненого вследствие кровопотери.Сильные кровотечения дают артериальные сосуды: если бывает отрывконечности, то интима сосуда может подворачиваться и закрывать просвет.Паренхиматозные кровотечения (сосуды не спадаются, так как тесно связаны состромой органа), крупные вены. Капиллярные кровотечения наблюдается приобширных повреждениях кожи (останавливаются самостоятельно). Кровотечения вполости: при ранении груди развивается гемоторакс (кровь изливается вплевральную полость). Гемоторак может быть разной величины: малый, средний,тотальный (до 800-900 мл крови). Кровотечение в живот более объемное (до 2литров и более), человек может от него погибнуть. Кровотечения медленные вызывают адаптацию организма. Однако быстраяпотеря крови переносится плохо. Кровотечения плохо переносят дети и старики(у первых нет адаптации, а у последних потеряна). Поэтому быстрая потеря1/4 массы крови угрожает жизни. В среднем потеря 1/3 массы крови опасна,если потеряна 1/2 массы крови - смертельно. Клиника острого малокровия:общая слабость, усталость, головокружение, потемнение в глазах, тошнота,рвота и затем наступает потеря сознания что связано с гипоксией головногомозга. Величину кровопотери можно оценить по методу Слайка-Барашкова:приготавливается несколько склянок с раствором медного купороса поудельному весу соответствующему удельному весу крови. Удельные вес кровиколеблется 1052-1061, в среднем 1056. Удельный вес плазмы 1022-1026. Вкупорос опускают каплю крови пострадавшего, если она тонет значит кровьтяжелей этого удельного веса, если она висит - значит это удельный весжидкости. Определяют уровень гемоглобина, гематокрит. При удельном весе1050, гемоглобине 61-50, гематокрите 38-50 кровопотеря от 500 до 1000 мл.Если удельные вес крови ниже 1044, кровопотеря составляет 1500 мл.БОРЬБА С КРОВОПОТЕРЕЙ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. Эти раненые идут везде вне очереди. На поле боя применяют временнуюостановку кровотечения различными способами: прижатие сосуда, форсированноесгибание конечности, давящая повязка, закрутка или жгут. Жгут современноготипа был изобретен Марелем в 1674 году, а в 1873 году немецкий хирургЭсмарх предложил резиновый жгут. В 1955 изобрели жгут ЖСК1 длясамостоятельного использования для наложения на правую или левую руку.Жгуты накладываются на приподнятую конечность, выше места ранения, доисчезновения кровотечения или исчезновения пульса. Жгут не накладываются насуставы. Обязательно должно быть указано время наложения жгута (так какболее двух часов жгут держать опасно). Сейчас иногда перевязывают сосудиглой Дешана. Для остановки кровотечения при повреждении сонной артериилучше всего пальцевое прижатие. На поле боя накладывается жгут, раненыеэвакуируются на батальонный медицинский пункт, где фельдшер проверяютправильность наложения жгута (часто неправильно - недостаточно плотно, илисильно). На полковом медицинском пункте проверяется время наложения жгута(если прошло 2 часа, то жгут ослабляют). В ОмедБ и ОМО (квалифицированнаяпомощь) производится первичная хирургическая обработка с окончательнойостановкой кровотечения или ампутацию конечности с надежной перевязкойсосуда. При внутренне повреждении раненого нужно быстро эвакуировать, чтобы егопрооперировали, поэтому эти ранение больше всего погибают.СЛУЖБА КРОВИ В РОССИЙСКОЙ АРМИИ. Заготовка крови проводится в массовыхмасштабах. Этим занимаются институт переливания крови, станции переливаниякрови которые были в районе. Из истории известно что впервые на войне врусской армии перелил в 1876 году произвел доктор Головнин (обошлосьхорошо). Основоположником переливания крови в Советской России был проф.Шамов, который в 1919 году в ВМА перелил кровь с учетом групповойпринадлежности, затем Шамов и Елацкий разработали сыворотки для определениягрупп крови. Пользуются плазмоферезом, при котором у донора берут плазму,а эритроциты возвращают обратно, таким образом, можно еженедельно брать 250мл плазмы на протяжении 6-8 месяцев (за год 5-6 литров). Служба кровивключает:1. Планирование потребности крови1. Учет и снабжение полевых и лечебных учреждений1. Отпуск и хранение консервированной крови1. Контроль за постановкой вопросов переливания крови на этапах медицинской эвакуации. На этапах эвакуации: на МПП кровь переливается 2-3% раненым дляподдержания жизни. В ОмедБ и ОМО переливается 10% раненых, вспециализированных учреждениях и госпиталях 5-8%. На полковом пунктепереливают не более 250 мл крови. В ОмедБ и госпиталях до 500 мл. Иногданесколько раз. Существует формула Беркетова для расчета потребности крови,для этапов медицинской эвакуации. Нужное количество крови Х=общее числораненых и больных - 35(число раненых, которые отсеиваются) /10 (так как 10%составляет кровь или плазма, а остальное растворы). Перед началом боевойоперации 50% требуемой крови должно быть сосредоточено в медицинскихучреждениях. Снабжение крови проводит:1. Отдел переливания крови при главном медицинском управлении,1. Такие же отделы во фронтовых и армейских учреждениях.1. Станции переливания крови.Доставка крови может быть самолетами, поездом, автомашинами.Хранение крови производится или в подвалах так чтобы температура был +4+6.В летнее время можно хранить в колодцах. В складах нужно устроить стеллажи:для крови, которая отстаивается, для крови, которая отстоялась (должно бытьтри слоя - слой плазмы сверху, слой лейкоцитов и большой слой эритроцитов),для сомнительной крови и крови непригодной для переливания. Срок хранениякрови в полевых условиях 15 суток, а в мирное время до 20 и больше. На МППначинают переливать кровь 1 группы, проводят пробу на совместимость -биологическая проба (переливают 20 мл и следят за состоянием). В госпиталяхприменяют переливание по группам. 1 группы - 60%, 2 группы - 25%, 3 группы- 15% в ОмедБ и госпиталях. Нужно проверять совместимость по резус фактору.На МПП переливают кровь при ранении конечностей, при внутреннемкровотечении опасно переливать кровь. Основное переливание крови проводитсяв операционной ОмедБ при операциях на животе, груди иногда на конечностях.ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - общая реакция организма, которая развивается в ответна тяжелое повреждение и характеризуется расстройством жизненно-важныхфункций организма: кровообращение, дыхание, обмен веществ, функцияэндокринных желез. Шок это есть тяжелое состояние вызванное массивной илимножественной травмой. Шок фигурирует вместе с кровопотерей. Шок в чистомвиде бывает у 2-7% раненых. Во время ВОВ шок был регистрирован в 7%, вмирное время 2.5% от числа поступавших. В условиях будущей войны шок будетнаблюдаться в 1/5 -1/4 части случаев. Очень большое значение имеет быстроеоказание помощи: летальность резко уменьшается при быстром оказании помощи.Существовало много теории шока - эмболическая, синтетическая, эндокринная,и др. и нейрогенная по которой считается что все развивается в ЦНС:импульсы из обширного повреждения поступают в головной мозг, вызывают такраздражение возбуждение, затем запредельное торможение, котораяраспространяется на подкорковую область. Во время войны использовали большое разнообразие противошоковых жидкостей.Типичным является тканевой шок (при разможжении ткани). В начале тяжелогоповреждения происходит нарушение периферического кровообращения котороепротекает по типу острой сосудистой недостаточности, развивается перваяфаза шока, которая характеризуется централизацией кровообращения,происходит спазм сосудов на периферии, для того чтобы пустит кровь сердцу,головному мозга и печени. На периферии возникает гипоксия, начинаютсяглубокие изменения тканей, метаболический ацидоз. Спазм не перифериисменяется параличом, сосуды расширяются и туда устремляется всяцентрализованная кровь. АД падает, учащается пульс и развивается та илииная степень шока. Факторы способствующие развитию шока:1. Быстрая кровопотеря1. Переутомление1. Охлаждение или перегревание1. Голодание1. Повторные травмы (транспортировка)1. Проникающая радиация и ожоги, то есть комбинированные повреждения с взаимным отягощением.СТЕПЕНИ ШОКА1 степени (стадия) легкий шок (компенсированный шок) - АД до 100 , пульсдо 100, больной бледен, в сознании, при этом можно делать операцию2 степень - субкомпенсированный шок (средней тяжести) пульс до 120, АД до80, наблюдается заторможенность. Оперировать можно под защитой переливанияжидкости и крови.3 степень - пороговый шок (тяжелый_) АД 60-70,без лечения раненые погибают,операции делать нельзяТерминальный шок - имеется потеря сознания, его подразделяют на триградации:Предагональное состояние - пульс на лучевых артериях не определяется, АД неопределяется, сохранены главные рефлексы - глотательный, болевые рефлексыАгональное состояние - расстройство дыхания типа Чейн-Стоксова,неадекватные двигательные реакции. Сознание утрачено полностью и рефлексытоже.Клиническая смерть - с момента последнего вдоха исчисляется 5-8 минутами.Пульса, дыхания, рефлексов нет.Чем тяжелей разрушение тканей и органов тем труднее оживить раненого. Легчевсего при кровопотери. На поле боя - наложение жгута при кровотечении. При грудных раненияхгрудная повязка для закрытия пневмоторакса. На МПБ - наложение транспортныхстандартных шин. На МПП контроль за остановкой кровотечения, новокаиновыеблокады, переливание крови и плазмы. В ОмедБ сортировка: в операционные свнутренними кровотечениями - операция является средством борьбы с шоком,тем, кому операции не показана отправляются в противошоковую палатку. Средиоперблока имеется 2 противошоковых палатки - одна для механической травмы,другая для обожженных. Шок должен быть ликвидирован в течение 2 суток.Шок является первой стадией травматической болезни.Синдром длительного сдавления: возникает при длительном сдавлении тканей.Синдром позиционного сдавления - когда пьяный прижимает свою конечность илежит долгое время. Классификация (по Савицкому)- сдавления конечностей,таза, груди, затылка и др. Может быть с сочетанием повреждения другихорганов. Может быть в комбинации с ожогами, с отморожениями. определениетяжести зависит от времени сдавления и от площади сдавления. Самые тяжелыеформы, когда сдавления в течение 6 часов и более. Смертельные исходынаблюдаются и в раннем и позднем периоде. Формы средней тяжести редко.Легкие формы - сдавление до 4 ч и меньше. Эта болезнь коварна, так какпосле освобождения состояние нормальное, а через несколько днейпострадавший умирает. Различают периоды: скрытый период (компрессионный идекомпрессионный) - отеки, снижение давления что напоминает шок; раннийпериод - первые три дня: заторможенность, ухудшение состояния;промежуточный период (4-8 дней): явления со стороны почек - олигоурия,анурия, затем появление признаком уремии. Миоглобин при этой болезнизакупоривает почки и они не работают.Помощь: освобождение от сдавления, жгут выше, новокаиновую блокаду, чтобызамедлить всасывание, иммобилизация, обезболивание. На МПП - блокады,наркотики, сердечные, антибиотики. Минуя ОмедБ и ОМО эвакуация вхирургические госпитали. При обширных сдавлениях надо сделать фасциотомиюлампасными разрезами. В тяжелых случаях ампутация. Летальность до 60%, всовременных условиях до 30%. Последствия - образование язв, рубцов,гангрены, самое частое - тяжелые невриты (65%).
Источник: rushkolnik.ru
|
|
